冨田実アイクリニック銀座は、厚生労働大臣の定める基準に基づいて診療を行っている保険医療機関です。また、下記の施設基準に適合するものとして届出を行っています。

基本診療料の施設基準等

●夜間・早朝加算

診療時間が厚生労働省の定める「夜間・早朝等（平日18時以降・土曜12時以降・日曜は終日）」に該当する時間帯に診療を行う場合、「夜間・早朝等加算」（50点）を算定しております。

●電子的診療情報連携体制整備加算3

当院では、医療の透明化や患者様への情報提供を積極的に推進していく観点から、領収書の発行の際に、個別の診療報酬の算定項目の分かる明細書を無料で発行しております。また、当院はオンライン資格確認システムにより取得した情報を活用して診療を実施するとともに、医療DXを通じて質の高い医療を提供するため、下記の取り組みを行っています。
・オンライン請求を行っています。
・オンライン資格確認を行う体制を有しています。
・オンライン資格情報システムより取得した診療情報を、診察室等で医師が閲覧または活用できる体制を有しています。
・マイナポータルの医療情報に基づき、患者様からの健康管理に係る相談に応じる体制を有しています。

●時間外対応体制加算3

当院は、「かかりつけ医」として、通院されている患者様が診療時間外の夜間数時間に緊急で相談がある場合に対応する体制を整えております。【当院電話番号：03-6228-4200】やむを得ず電話がつながらない場合は、留守番電話またはコールセンターにて対応し、翌診以降にご連絡します。時間外対応加算に「時間外」とありますが、これは時間外のクリニックの体制にかかわる算定であり、再診料を算定する全ての患者様が対象です。

●物価対応料

物価高による経営圧迫を補填し、安定した医療サービスを継続させる目的のため算定しております。

特活診療料の施設基準等

●コンタクトレンズ検査料1

当院では、コンタクトレンズの適切な装用のため、厚生労働省の規定に基づき、以下のとおりコンタクトレンズ検査料1（200点）を算定しております。
【診療医師名・診療経験】・冨田実（1998年～　）　　・三田　真理子（1997年～　）
上記に追記ご不明な点等ありましたらご相談ください。

●一般名処方加算

当院では、後発医薬品の使用促進を図るとともに、医薬品の安定供給に向けた取り組み等を実施しております。

●緑内障手術（流出路再建術（眼内法）及び、水晶体再建術併用ドレーン挿入術）

保険外併用療養費に係る厚生労働大臣が定める基準等・選定療養

●白内障に羅漢している患者に対する水晶体再建に使用する眼鏡装用率の軽減効果を有する多焦点眼内レンズの支給に関する事項

●長期収載品の処方等又は調剤に関する事項

患者様が先発品（長期収載品）を希望し、医療上必要性が認められない場合には、後発品と先発品の差額1/2の金額を患者様ご自身でご負担頂くこととなります。また、公費負担医療制度をご利用の場合も、自己負担の対象となります。

●近視進行抑制薬の処方に係る検査

近視の抑制を抑える目薬（リジュセアミニ点眼液0.025％）を投与している患者様に対して眼科学的検査を行たっ場合は、年に2回の受診に限り、2種類の検査を限度として保険算定可能となります。（新たな疾患の発生により近視進行抑制薬の処方を中止した場合の除く）

その他

酸素及び窒素の価格の届出

冨田実アイクリニック銀座では、以下の項目について、実費の負担をお願いしております。

			金額（税込）
各種証明書	生命保険等に必要な診断書		9,900円
	その他診断書	（当院書式・保険診療）	5,500円
		当院書式・自費診療）	9,900円
	英訳診断書		33,000円
カルテ開示※1枚あたりの料金	モノクロ※一部検査除く		110円
	カラー／レンズ計算表（モノクロ）／OCT（モノクロ）		550円
	ハンフリー／視力検査(小刻み)/レンズスター/IOLマスター／アルゴス／採血検査結果		1,100円
その他	診察券再発行		330円
	アイコットン　10枚入		1,100円
	眼帯（プラスチック）1個		550円
	眼帯（貼るタイプ）1枚		110円
	アイシャンプー		3,300円

2026年6月1日現在

当院は、発生頻度の高い疾患についての診療を行い、日常的な診療において、患者様の生活背景を把握し、適切な診療･保健指導を行い、必要な場合には、地域の医師･医療機関と協力して解決策を提供します。この他、患者さんが適切な医療機関の選択ができるように、当院の有する「かかりつけ医機能」に関する体制を以下のように報告します。

医療法人社団 実直会 冨田実アイクリニック銀座

2026年1月1日

1.かかりつけ医機能に関する研修の修了者および総合診療専門医について

	無	有	有の場合の人数
研修の修了者の有無/人数	○	ー	ー
総合診療専門医の有無/人数	○	ー	ー

2.一次診療の対応について

(1)一次診療の対応ができる領域

該当無し
皮膚･形成外科領域
神経･脳血管領域
精神科･神経科領域
眼領域	○
耳鼻咽喉領域
呼吸器領域
消化器系領域
肝･胆道･膵臓領域
循環器系領域
腎･泌尿器系領域
産科領域
婦人科領域
乳腺領域
内分泌･代謝･栄養領域
血液･免疫系領域
筋･骨格系及び外傷領域
小児領域

(2)一次診療を行うことができる発生頻度が高い疾患

該当無し
貧血
糖尿病
脂質異常症
統合失調症
うつ（気分障害、躁うつ病）
不安、ストレス（神経症）
睡眠障害
認知症
頭痛（片頭痛）
脳梗塞
末梢神経障害
結膜炎、角膜炎、涙腺炎	○
白内障	○
緑内障	○
近視･遠視･老眼（屈折及び調節の異常）	○
中耳炎･外耳炎
難聴
高血圧
狭心症
不整脈
心不全
喘息･COPD
かぜ、感冒
アレルギー性鼻炎
下痢、胃腸炎
便秘
慢性肝炎（肝硬変、ウイルス性肝炎）
皮膚の疾患
関節症（関節リウマチ、脱臼）
骨粗しょう症
腰痛症
頸腕症候群
外傷
骨折
前立腺肥大症
慢性腎臓病
更年期障害
乳房の疾患
正常妊娠･産じょくの管理
がん
その他の疾患

3.医療に関する患者からの相談への対応について

	可	不可
医療に関する患者からの相談への対応について	○	ー